Limitele densității mineral-osoase în predicția fracturilor osteoporotice

Deși considerat standardul de aur în depistarea osteoporozei, pare că densitatea minerală (DMO) osoasă nu explică o mare parte a fracturilor osteoporotice (doar jumătate din pacienții cu astfel de fracturi au valori DMO scăzute) și mulți pacienți cu valori foarte scăzute nu se dovedesc a fi fragile. Un nou mijloc de diagnostic, un parametru denumit TBS, legat de microarhitectura osului ar putea completa DMO pentru a prezice cu mai mare precizie fracturile de osteoporoză. Despre acest nou scor, TBS am intrebat-o pe Prof. Dr Catalina Poiana

 

Scorul trabecular osos (Trabecular bone score, TBS) – un instrument nou pentru evaluarea calității osoase in vivo

Catalina Poiana

Osteoporoza reprezintă cea mai frecventă boală metabolică osoasă, caracterizată prin scăderea masei osoase şi deteriorarea microarhitectonicii ţesutului osos, cu creşterea consecutivă a fragilităţii osoase şi a susceptibilităţii de a suferi fracturi.Rezistența osoasă reflectă integrarea a două componente distincte: densitatea minerală osoasă (DMO) şi calitatea osoasă, cea de-a doua fiind caracterizată de o serie de parametri, cum ar fi arhitectura osoasă (micro- şi macroarhitectura osoasă), gradul de mineralizare osoasă, matricea organică, acumularea de microleziuni şi cel mai important remodelarea osoasă (1).

Osteoporoza reprezintă încă o reală problemă de sănătate publică, ea constituind o cauză majoră de fragilitate, dizabilitate, morbiditate şi mortalitate în special la populaţia vârstnică. Complicaţiile majore ale osteoporozei sunt fracturile de fragilitate şi dintre acestea cea mai devastatoare este fractura de şold care se produce în special după vârsta de 75 ani, cu o creştere exponenţială a incidenţei odată cu înaintarea în vârstă (2). Odată cu creşterea speranţei de viaţă în întreaga lume, acest risc capătă dimensiuni îngrijorătoare, inclusiv în condiţiile ţării noastre unde se estimează a fi în anul 2015 aproximativ 7834 fracturi de şold la femeile peste 75 de ani şi 2291 fracturi de şold la bărbaţii peste 75 de ani (3).

Măsurarea cantitativă a densităţii minerale osoase se face prin absorbţiometria duală cu raze-X (DXA) şi stă la baza diagnosticului de osteoporoză (criteriile OMS 1994). DXA nu este însă o metodă folosită doar în diagnosticarea osteoporozei, dar şi în predicţia riscului de fractură de fragilitate (FRAX), selectarea pacienţilor pentru tratament şi monitorizarea efectului terapiei antiosteoporotice.

Scorul T DXA a devenit astfel criteriul de diagnostic pentru osteoporoză, dar şi pragul de intervenţie pentru tratamentul farmacologic. Practica clinică a arătat însă că scorul T nu este suficient pentru a diagnostica riscul de fractură şi pentru a decide intervenţia terapeutică. Există multe capcane în utilizarea doar a scorului T, cum ar fi: scorurile T diferă la diversele situsuri scheletale, riscul de fractură variază în funcţie de o serie de alţi factori, pe lângă DMO, cum ar fi: vârsta, fracturile prevalente, etc., DMO scăzută nu explică etiologia şi poate să nu implice fragilitate scheletală uneori. Deasemenea sunt pacienţi cu scor T de -2,5 DS sau mai jos, care nu au osteoporoză, ci osteomalacie (deficit sever de vitamina D), în timp ce alţi pacienti cu scorul T peste -2,5 DS pot fi diagnosticaţi cu osteoporoză, prin prezenţa unei fracturi de fragilitate.

De exemplu, numărul cel mai mare de fracturi se produce la paciente cu osteopenie (scor T DXA între -1 şi -2,5 DS), pentru că acestea sunt mult mai numeroase, comparativ cu femeile cu un scor T DXA mai mic de -2,5 DS, ceea ce sugerează că DMO este doar parţial responsabilă pentru rezistenţa osoasă şi alţi parametri, cum ar fi microarhitectura, proprietăţile materiale ale osului, sunt deasemenea importante.

Observaţii clinice pentru discordanţa dintre rezistenţa osoasăşi DMO, sunt: reducerea riscului de fracturi vertebrale cu diverşi agenti terapeutici antirezorbtivi este destul de similară printre toate clasele terapeutice, deşi creşterile în densitatea minerală osoasă sunt foarte diferite. Deasemenea în primul an de terapie antirezorbtivă, se realizează o reducere semnificativă a riscului de fracturi vertebrale (în studiile pivotale), dar de multe ori DMO nu se modifică semnificativ.Densitatea minerală osoasăşi riscul de fractură sunt discordante în situaţia utilizării de glucocorticoizi, sau în cazul diabetului zaharat tip 2.

Cu alte cuvinte, DXA şi măsurarea densităţii minerale osoase sunt buni predictori ai riscului de fractură la nivel populaţional, dar pot fi precare la nivel de pacient, individual.

Ultimii ani au adus noi instrumente în evaluarea calităţii osoase şi aprecierea rezistenţei osoase in vivo, prin mijloace neinvazive.

Astfel Scorul Trabecular Osos (TBS-Trabecular Bone Score) reprezintă o metodă modernă, recent aprobată de FDA (2012), neinvazivă, bazată pe imaginea DXA, care evaluează indirect microarhitectura osoasă. Softul de măsurare al TBS analizează variaţiile nuanţelor de gri din imaginea DXA bidimensională, fiind disponibil pentru coloana lombară şi utilizând aceleaşi regiuni de interes ca şi măsurătoarea DXA la acest situs scheletal. TBS măsoară textura imaginii, care se corelează cu măsurătorile 3D ale microstructurii trabeculare, oferind astfel indirect informaţii privind calitatea osoasă (4,5). în acest an TBS a fost incorporat printre factorii de risc pentru riscul de fractură osteoporotică în instrumentul de calcul FRAX™, care evaluează riscul absolut de fractură osteoporotică la 10 ani.

Principiile care stau la baza TBS presupun că un număr mai mare de trabecule osoase, mai groase şi mai bine conectate între ele, se traduc într-un TBS cu valori mai mari, în timp ce un număr redus de trabecule osoase, cu conectivitate redusă şi spaţiere ridicată a acestora, se concretizează în valori mai mici ale TBS. Valorile crescute ale TBS se corelează cu o microstructură scheletală mai bună, în timp ce valorile scăzute ale TBS se corelează cu o microstructură scheletală slabă şi deficitară.

            Studiile clinice au arătat ca TBS poate îmbunătăţi performanţa măsurătorii DXA în detectarea riscului de fracturi de fragilitate şi astfel ar permite o mai bună selectare a pacienţilor care sunt la un risc real de a se fractura. Studii transversale au relevat valori mai scăzute ale TBS la femeile în postmenopauzăşi la bărbaţii cu fracturi osteoporotice în antecedente, comparativ cu pacienţii fără fracturi de fragilitate. Mai mult decât atât, sunt studii clinice în care s-au demonstrat valori mai scăzute ale TBS la femeile care suferiseră o fractură de fragilitate şi la care măsurarea prin DXA a DMO nu releva osteoporoză, uneori nici chiar DMO scăzută (6,7).

în studii prospective s-a demonstrat ca TBS are valoare predictivă pentru riscul de fractură la femei în postmenopauză, comparativ cu măsurarea DMO, dar cele două metode sunt complementare, respectiv asocierea lor asigură decelarea unui număr mai mare de pacienţi care sunt la risc de fractură, faţă de fiecare dintre tehnici, folosită separat (8).

            Evaluarea răspunsului la terapia antiosteoporotică se face în prezent utilizând măsurarea densităţii minerale osoase. Diferite terapii antiosteoporotice influenţează diferit valoarea TBS, ceea ce poate oferi o metodă suplimentară de evaluare a eficacităţii diferiţilor agenţi terapeutici în osteoporoză, în măsura în care aceştia influenţează prin mecanismul lor de acţiune refacerea microstructurii osoase (8).

Există deasemenea studii sugerând valoarea TBS în evaluarea osteoporozei secundare, în situaţii cum ar fi: osteoporoza glucocorticoid indusă, diabetul zaharat tip 2, hiperparatiroidismul primar, deficitul de androgeni, tratamentul cancerului de sân pozitiv pentru receptorii estrogeni, boala renală cronică, artrita reumatoidă (9).

Osteoporoza indusă de glucocorticoizi reprezintă forma de osteoporoză secundară cea mai des întâlnită, care poate să apară independent de vârstă, sex sau grup etnicşi se însoţeste în aproximativ 30-50% din cazuri de fracturi osteoporotice. Scăderea DMO are loc în două faze: una rapidă cu o pierdere de aproximativ 12% în primele 6-12 luni de utilizare a glucocorticoizilor, urmată de o fază mai lentă, de ~2-5% pierdere pe an, osul trabecular fiind mai mult afectat (10).în osteoporoza glucocorticoidă TBS are valori scăzute comparativ cu grupul de control, chiar în condiţiile unei DMO similare, şi scăderea valorilor TBS se observă chiar la utilizarea unor doze scăzute de prednison, când încă nu se înregistrează modificări ale DMO.

          O situaţie particulară o reprezintă diabetul zaharat de tip 2, în care riscul fracturar este crescut, chiar în condiţiile în care DMO are valori similare, sau chiar crescute comparativ cu loturile de control. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, TBS prezice riscul de fractură, chiar mai bine decât DMO (9). Afectarea microarhitecturii osoase în această afecţiune, poate explica paradoxul riscului crescut de fractură la o densitate osoasă crescută.

Deasemenea în hiperparatiroidismul primar s-au obţinut rezultate promiţătoare pentru TBS în aprecierea microstructurii trabeculare (9).

*

*     *

Toate aceste studii demonstrează că TBS reprezintă o tehnologie modernă, utilă în aprecierea riscului de fractură, care poate fi folosită cu uşurinţă în practica medicală pentru îmbunătăţirea deciziei terapeutice.

Noile ghiduri oferă criterii îmbunătăţite de selectare a pacienţilor care vor beneficia cel mai probabil de terapie, asigurându-se astfel o mai judicioasă utilizare a resurselor financiare/materiale alocate sănătăţii. Totusi deşi noile ghiduri (NOF, ESCEO, NOGG, etc) şi FRAX™ reprezintă un progres în managementul pacienţilor la risc pentru fracturi, utilizarea lor în practică necesită o înţelegere şi recunoaştere a limitelor, în egală măsură cu beneficiile acestora, iar deciziile terapeutice trebuiesc individualizate în concordanţă cu necesităţile şi aşteptările fiecărui pacient.

Bibliografie

  1. Miller P, Papapoulos S. Osteoporosis in Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, Published by The American Society for Bone and Mineral Research, Seventh Edition, 2008, 198-297.
  2. Rizzoli R, Bruvere O, Cannata-Andia JB, Devogelaer JP, Lyritis G, Ringe JD, Vellas B, Reginster JY. Management of osteoporosis in the elderly. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2373-2387.
  3. Svedbom A, Hernund E, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteop 2013;8:137.
  4. Pothuaud L, Carceller P, Hans D. Correlations between grey-level variations in 2D projection images (TBS) and 3D microarchitecture. Bone 2008; 42(4):775-787.
  5. Hans D, Barthe N, Boutroy S, Pothuaud L, Winzenrieth R, Krieg MA. Corelations between trabecular bone score measured using anteroposterior dual-energy X-ray absorptiometry acquisition, and 3-dimensional parameters of bone microarchitecture: an experimental study on human cadaver vertebrae. J Clin Densitom 2011 Jul-Sep; 14(3):302-312.
  6. Pothuaud L, Barthe N, Krieg MA, Mehsen N, Carceller P, Hans D. Evaluation of the Potential Use of Trabecular Bone Score to Complement Bone Mineral Density in the Diagnosis of Osteoporosis: A Preliminary Spine BMD-Matched, Case-Control Study. J Clin Densitom 2009; 12(2): 170-176.
  7. Krueger D, Fidler E, Libber J, Aubry-Rozier B, Hans D, Binkley N. Spine Trabecular Bone Score Subsequent to Bone Mineral Density Improves Fracture Discrimination in Women. J Clin Densitom 2014; 17(1): 60-65.
  8. Silva BC, Leslie WD, Resch H, Lamy O, Lesnyak O, Binkley N, McCloskey EV, Kanis JA, Bilezikian JP. J Bone Min Res 2014, 29(3): 518-530.
  9. Ulivieri FM, Silva BC, Sardanelli F, Hans D, Bilezikian JP, Caudarella R. Utility of the trabecular score (TBS) in secondary osteoporosis. Endocrine 2014, DOI 10.1007/s12020-014-0280-4.
  10. Canalis E, Bilezikian JP, Angeli A, Giustina A. Perspectives on glucocorticoid-induced osteoporosis. Bone 2004; 34(4):593-598.